Les buts du traitement

Depuis que l'on a classé pour la première fois la sclérose en plaques (SP) comme une maladie à part entière il y a près d'un siècle et demi, la situation a beaucoup évolué. Par contre, si les stratégies de traitement ont changé, le but ultime est resté le même : mettre un terme à la SP.

Dans les deux premières années de l'Université SP^MD, nous avons passé en revue les appareils, les systèmes et les fonctions du corps humain. Nous nous sommes ensuite concentrés sur la maladie elle-même et sur nos connaissances actuelles des types de SP et de leur évolution naturelle.

Dans le cadre de cette année, nous étudierons les traitements de la SP. Nous verrons comment les traitements ont évolué et quels progrès ont été réalisés pour atteindre les objectifs de ces traitements. Nous examinerons aussi les stratégies à l'origine des différents traitements, et la reconnaissance qui a conduit à l'élaboration de ces nouvelles tactiques.

Finalement, nous examinerons quelle direction prendra l'avenir des traitements de la SP issus de trente ans de progrès médical, après un siècle marqué par les défaites.

Le siècle exploratoire

Une centaine d'années de tâtonnements

Tout propriétaire de voiture a probablement déjà eu à faire face à l'inévitable crevaison. Heureusement, nul besoin de connaître grand-chose sur les voitures pour savoir ce qu'il faut pour se remettre, ainsi que la voiture, sur la route.

Mais si ce n'avait pas été le cas? Imaginez que vous ignoriez tout de la mécanique automobile, sauf que votre voiture s'est arrêtée en chemin vous empêchant de vous rendre où vous deviez aller. Pire encore, imaginez que le mécanicien dont vous avez toujours pensé qu'il savait une ou deux choses à propos des voitures ne s'était jamais trouvé devant une telle situation auparavant.

Bien sûr, il a une idée. Vous avez besoin de votre voiture, alors vous êtes prêt à essayer. Sa première recommandation : remplacer la transmission. Vous acceptez. Rien. Il recharge la batterie. Il change quelques ampoules électriques et démonte les clignotants. Toujours rien. Quand il suggère d'essayer un carburant de rechange, vous êtes à bout de confiance et de patience. Mais qu'allez-vous faire maintenant?

Dans la vraie vie, vous lui auriez probablement dit d'oublier ça quand vous l'avez vu ouvrir le capot pour changer un pneu crevé.

Pourtant, pendant plus d'un siècle, c'est à peu près ce qui s'est passé dans le traitement de la SP.

Même si la sclérose en plaques a été classée comme une maladie à part entière il y a plus de 160 ans, la centaine d'années qui ont suivi ont été marquées par l'échec des médicaments expérimentaux et des traitements radicaux visant à raccourcir les poussées et à arrêter la maladie.

Depuis presque les tout débuts, on a essayé de nombreux traitements. Les objectifs d'alors étaient les mêmes qu'aujourd'hui : traiter les symptômes, maîtriser les poussées et arrêter la progression de la maladie.

Pendant près d'une centaine d'années, les gens semblaient disposés à essayer à peu près n'importe quoi. En fait, étant donné le peu de compréhension que l'on avait de la maladie ou de sa cause, les médecins et leurs patients n'avaient d'autres solutions que de procéder par tâtonnements.

Tout au long de cette période, et c'est toujours le cas aujourd'hui, les traitements reflétaient souvent la popularité des progrès médicaux du jour. Croyant initialement que la SP était une maladie infectieuse³, de nombreux médecins du 19e siècle et du début du 20^e siècle ont donc tenté de la traiter au moyen des thérapies les plus récentes, alors en vogue pour traiter les autres infections. Vers les années 1930 et 1940, l'infection était toujours suspecte. Même le lancement des interférons bêta dans les années 1980 reposait sur cette théorie du 19e siècle selon laquelle la SP était une maladie infectieuse³.

Au tournant du 20^e siècle, on a soulevé la possibilité que la SP était due à une toxine. Les premiers traitements rationalisés par cette théorie comprenaient des toniques, des potions et les métallothérapies du jour, comme l'arsenic et le nitrate d'argent, malgré l'absence de preuves cliniques d'un effet durable sur la survenue des poussées ou la progression de la maladie. Les transfusions de plasma et de sang, même les litchis, ont été essayés à mesure que les opinions sur l'origine de la maladie valsaient entre l'infection et la toxine.

Désespérés, les médecins ont essayé des mesures plus radicales, presque inconcevables. Les électrochocs, la pyrexie (traitement par la fièvre artificielle induite par la malaria ou le vaccin antityphoïdique), même des greffes d'organes ont été tentées en vain1. Las et frustrés, les patients, autrefois coopératifs, en ont finalement eu assez.

Un peu plus tard au début du 20e siècle, les théories mettant en cause une toxine ont été largement abandonnées, emportant dans leur sillage de nombreuses mesures radicales et non prouvées des décennies précédentes, au grand soulagement de nombreux patients et des médecins aussi. La médecine, maintenant marquée par des décennies de ratés, était sur le point d'apprendre à viser.

L'ère du traitement

Un pas en arrière, des sauts de géant en avant

Presque tous les médicaments mis au point de nos jours sont le résultat d'années de recherche. Les scientifiques et les spécialistes qui ont consacré des années et souvent toute leur carrière à l'étude d'une maladie sont guidés par la quête de réponses à une question : Pourquoi? Pourquoi la SP est-elle plus prévalente chez les femmes que chez les hommes? Pourquoi apparaît-elle plus fréquemment dans certaines populations, alors qu'elle est rarement observée dans d'autres? Pourquoi le système immunitaire reconnaît certaines maladies comme des envahisseurs étrangers, alors qu'il n'arrive pas à en considérer d'autres comme une menace?

Il existe de nos jours une branche de la science appelée étiologie consacrée à l'étude de la cause d'une maladie et de son fonctionnement. Les personnes qui étudient l'étiologie de la SP ont passé des années à se poser ces questions.

Ce n'est pourtant que dans les 1960 et 1970 qu'une poignée de neurologues et de chercheurs, frustrés par un siècle de minces progrès, ont commencé à reconnaître que les chances de mettre au point des traitements rationaux dotés d'objectifs réalisables reposaient sur une meilleure compréhension de l'étiologie de la SP.

Avant que la science ait pu même marquer un pas, ces pionniers se sont rendus compte qu'ils devaient prendre du recul et concentrer leurs efforts pour mieux comprendre cette maladie illusoire.

Depuis la découverte de la sclérose en plaques, le traitement de la SP et l'amélioration de la qualité de vie ont toujours eu trois objectifs centraux qui sont restés constants : maîtriser les poussées, prendre en charge les symptômes et modifier l'évolution de la maladie. La théorie était simple. Comprenons pourquoi les poussées surviennent et pourquoi elles sont suivies d'une rémission et nous pourrons commencer à trouver des moyens de les maîtriser. Découvrons les raisons pour lesquelles un cortège particulier de symptômes se manifestent ou persistent et nous pourrons formuler des stratégies pour les prendre en charge. Comprenons ce qui cause une maladie et pourquoi elle suit une évolution particulière et nous découvrirons comment modifier son évolution, et peut-être un jour la renverser.

Le temps des réponses était venu.

Diviser et conquérir

Il serait inexact de dire que la sclérose en plaques a été «découverte» en 1855. Il ne fait aucun doute que les origines de la maladie remontent à des siècles avant l'établissement de ce premier diagnostic. Cette date représente plutôt le moment où la SP a fait l'objet d'une classification séparée et distincte.

Près d'une centaine d'années plus tard, après des décennies d'observation et d'apprentissage, les idées sur la pathogenèse (origine d'une maladie) de la SP prenaient forme.

En faisant le tri de nos connaissances sur la maladie, on a vu se dégager différents types de SP comportant des évolutions distinctes quoique liées. Nous avons d'ailleurs étudié de façon détaillée ces différents types de SP et leurs caractéristiques dans le cadre de la première année.

Quel effet subséquent peut avoir la classification de ces différents types de SP sur l'évolution des traitements au cours des années à venir est une question toujours controversée et qui pourrait fort bien s'avérer plus importante dans certains traitements et relativement moins dans d'autres. Bien que les essais cliniques aient tendance à porter sur la SP progressive ou la SP rémittente, par exemple, des résultats dans toutes les catégories ont été observés dans de nombreux traitements différents.

Évolution du traitement

Bien que la cause de la SP ne soit pas encore élucidée, on a néanmoins appris énormément depuis les années 1960, moment où la compréhension de la maladie devenait un objectif central en soi.

Des hypothèses sur les possibles origines virales de la sclérose en plaques ont suscité certaines discussions sur la possibilité d'un vaccin contre la SP, théorie toutefois pondérée par autant d'hypothèses sur les réactions possibles qu'un tel vaccin pourrait déclencher dans le système immunitaire d'une personne atteinte de SP.

Toutefois, une partie importante de la recherche porte toujours sur la compréhension du rôle qu'un ou plusieurs virus pourraient jouer dans la SP en cherchant à déterminer si la prévention pourrait ou non être un jour un objectif thérapeutique réalisable.

Au cours des années 1960, les stéroïdes ont fait leur apparition sur la scène thérapeutique, récoltant une énorme popularité qui leur a conféré la faveur jusqu'à aujourd'hui. Tout comme les décennies précédentes, cette «nouvelle» démarche médicale du moment a été appliquée aux traitements de la sclérose en plaques.

Malgré tout l'enthousiasme suscité par cette nouvelle forme de traitement, les résultats ont peu contribué à étayer leur emploi continu. Dans les années 1980, on a lancé un traitement par des doses élevées de méthylprednisolone, qui fait encore partie à ce jour de l'arsenal thérapeutique de plusieurs médecins, même si les effets secondaires du médicament et certains problèmes à long terme soulèvent toujours des préoccupations.

Points marquants vers l'auto-immunité

De nos jours, même si les spécialistes actuels de la sclérose en plaque acceptent généralement que la SP n'est pas un virus que l'on peut «attraper» par simple contact, on n'a pas écarté la possibilité qu'un type d'infection virale puisse déclencher une réaction auto-immune qui active la SP chez les personnes génétiquement prédisposées à la maladie². Une réaction auto-immune signifie que, pour des raisons inconnues, le système immunitaire de l'organisme commence à s'attaquer à ses propres cellules.

La grande attention accordée aux traitements immunologiques de la SP repose sur cette théorie de l'auto-immunité, qui est appuyée par l'observation de nombreux facteurs de la sclérose en plaques qui sont aussi caractéristiques dans d'autres maladies auto-immunes⁴ :

• L'âge de début : Une prédisposition génétique, jointe à une apparition tardive de la maladie, est aussi établie dans les maladies auto-immunes.
• Une prédominance chez les femmes : Mises à part quelques exceptions remarquables, la plupart des maladies auto-immunes se manifestent avec une prévalence plus élevée chez les femmes que chez les hommes.
• Amélioration pendant la grossesse : Comme les autres maladies auto-immunes, la SP s'améliore pendant la grossesse.
• Poussées suivies de rémissions et évolution clinique définie : Les poussées suivies de rémissions et une certaine évolution clinique de la maladie sont des caractéristiques qui ont été observées dans le cas d'autres maladies immunes établies, notamment le lupus érythémateux disséminé ou la polyarthrite rhumatoïde.
• Activité cellulaire : La façon dont les cellules du système immunitaire réagissent dans la SP a conduit les chercheurs à conclure à la survenue d'une attaque auto-immune, même si la cause de cette attaque reste à élucider.
• Réponse favorable à l'immunothérapie : Avec le lancement de l'immunothérapie au cours des dernières décennies, il est clairement apparu que l'on observait des preuves de réponses, ce qui a étayé encore plus la théorie auto-immune.

L'immunothérapie est sans doute l'une des frontières les plus prometteuses de la médecine d'aujourd'hui. On dit souvent que les années 1980 sont «la décennie du traitement» de la SP, en partie à cause du nombre si élevé d'essais cliniques entrepris durant ces années, dont une part notable inclut le progrès réalisé au regard des médicaments immunomoduleurs.

Il y a deux types de traitements qui influent sur le système immunitaire :

• les immunomodulateurs : Ces médicaments modifient ou régulent au moins une fonction immunitaire, laissant le reste du système immunitaire en état de fonctionnement.
• les immunosuppresseurs : Comme leur nom l'indique, ces médicaments suppriment de multiples fonctions au sein du système immunitaire.

Les médicaments immunomodulateurs, que nous avons étudiés dans le cadre de l'année préparatoire de l'Université SPMC, sont ceux qui ont la capacité de modifier ou de réguler au moins une fonction du système immunitaire. Leurs rôles principaux consistent à maîtriser les poussées et à modifier l'évolution de la SP. Ils ont pour objectif de modifier le système immunitaire dans un effort visant à maîtriser la suite de réactions immunitaires en chaîne associées à la démyélinisation.

On peut aussi obtenir des bienfaits plus spécifiques, uniques aux différents genres d'immunomodulateurs. Nous verrons plus en détails certaines des caractéristiques des immunomodulateurs, interférons et non interféron, dans le cadre de la présente année de l'Université SPMC.

Le médicament immunomodulateur le plus souhaitable et logique serait un immunomodulateur qui est spécifique de l'antigène¹. Cela signifie qu'il maîtriserait seulement les actions du système immunitaire directement liées à l'activité de la maladie, en laissant le reste des fonctions immunitaires en état de fonctionnement pour le protéger contre le rhume, l'infection, les maladies contagieuses et les virus comme la grippe.

Les antigènes sont des protéines naturellement présentes dans l'organisme qui activent le système immunitaire. Dans la SP, on croit que des antigènes activent la réaction auto-immune responsable de la démyélinisation, d'où l'importance de cibler ces antigènes spécifiques pour les immunomodulateurs nouveaux genres.

Les immunosuppresseurs, d'un autre côté, ont un effet généralisé plus large sur les réactions immunitaires naturelles en mettant hors fonction non seulement les fonctions spécifiques qui sont susceptibles d'intervenir dans le processus pathologique, mais aussi d'autres fonctions immunitaires régulières. La chimiothérapie anticancéreuse est un exemple de la manière dont les immunosuppresseurs diffèrent des immunomodulateurs plus «spécifiques».

Des percées effectuées récemment dans le traitement d'autres maladies auto-immunes, comme le cancer et le sida, sont largement redevables aux progrès et aux traitements immunologiques. Vous en apprendrez davantage sur les différents immunomodulateurs et immunosuppresseurs dans les chapitres suivants.

Nouvelle génération, nouveaux objectifs

À mesure que nous levons le voile sur l'évolution clinique de la sclérose en plaques, des processus particuliers se sont aussi révélés. Ces processus servent non seulement de marqueurs de la progression de la SP, mais aussi de points distincts sur lesquels la science peut faire cesser la maladie elle-même.

De grands progrès ont été accomplis au cours de la dernière décennie au regard de la découverte de ces processus, qui ont donné naissance à de nouvelles théories sur le rôle particulier de ces processus dans la démyélinisation et la progression de la SP ainsi qu'à de nouveaux objectifs thérapeutiques.

Dans le cadre de la première année, nous avons pris connaissance de la découverte relativement récente de la survenue possible de lésions axonales. Vous vous rappellerez que les axones sont la partie des neurones responsable de la propagation du signal le long du système nerveux. Si un axone est lésé, le signal est bloqué et ne peut plus poursuivre son chemin.

Bien qu'aucun traitement ou intervention chirurgicale ne se soit avéré capable de renverser les lésions axonales, cette découverte a conduit à appuyer fortement une intervention précoce par un immunomodulateur.

La prévention des lésions axonales est certainement un objectif à viser. Mais comment peut-on mesurer cet objectif? En fait, dans le cas d'une maladie marquée par des rémissions naturelles, comment fait-on pour attribuer un objectif à un traitement spécifique?

Vous avez deviné. C'est le sujet auquel nous nous attaquerons dans le deuxième chapitre de la deuxième année du programme de l'Université SP^MD.

Mais d'abord, donnez-vous une chance. Dans ce premier chapitre, nous avons couvert énormément de matière qui jettera les bases des chapitres à venir. Il y a beaucoup de choses à savoir au sujet de cette maladie, mais comme vous l'avez vu, la connaissance donne souvent le pouvoir de maîtriser la maladie, et vous permettre d'acquérir cette connaissance est l'objectif le plus important de l'Université SPMD.

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RÉFÉRENCES :

1. Compston A, Ebers G, Lassman H (et al). McAlpine's Multiple Sclerosis. 3rd ed. London, UK: Churchill Livingston; 1998.
2. Dunitz M. Multiple Sclerosis: Clinical Challenges and Controversies. London: The Livery Houes; 1997.
3. Burks JS, Johnson KP. Multiple Sclerosis: Diagnosis, Medical Management and Rehabilitation. New York, NY: Demos Medical Publishing, Inc.
4. Paty DW, Ebers GC. Multiple Sclerosis. Philadelphia, PA: F.A. Davis Company; 1998.